拓跋六修 研组词 闻喜景益民

频道:我们的头条 日期: 浏览:306

随着设备和治疗策略的改进,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)领域也在不断发展。PCI研究强调了恰当的患者和病变选择以及手术的技术方面。越来越多的证据证明了生理性评估和冠脉内影像学检查的有效性,将进一步改善日常临床实践。通过个体化药物治疗和预防急性肾损伤,提高了急性和长期安全性。本文对2018年发表的PCI重要研究数据进行了总结。

2018年进行的一些可能指导当代实践的重要试验

备注:CABG,冠状动脉旁路移植术;CIN,造影剂肾病;CTO,慢性完全闭塞;DES,药物洗脱支架;FFR,血流储备分数;IVUS,血管内超声;iwFR,瞬时无波形比率;MI,心肌梗死;OCT,光学相干断层扫描;OMT,最佳药物治疗;PCI,经皮冠状动脉介绿野易购入治疗。

新的指南和建议

2018年,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布了新版心肌血运重建指南,新指南在2014年指南基础上进行了更新(图 1)。要点包括需要在急性冠脉综合征(AC青蓝金服S)和慢性冠脉综合征(CCS)患者中实现多支冠状动脉疾病(MVD)的完全血运重建。强烈建议使用SYNTAX评估冠状动脉疾病(CAD)的解剖复杂性。如图 2所示,解剖复杂性和糖尿病被认为是PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)的相对获益的主要决定因素。与以往的建议一致,鼓励心脏团队在会诊后对复杂病变选择最佳的血运重建策略。联合血管造影和生理指导可以让预后更好,同时避免了不必要的支架植入。桡动脉(RA)入路和药物洗脱支架(DES)是首选方法。

图1 2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南的新内容

备注:CABG,冠状动脉旁路移植术;MVD,多支冠状动脉病变;NSTE-ACS,非ST段抬高型急性冠状动脉综合征;OCT,光学相干断层扫描;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;STEMI,ST段抬高型心肌梗死;SVG,隐静脉移植。

图2 对于稳定性多支病变和/或左主干病变患者,心脏团队在在决策PCI和CABG时需要考虑内容

备注:CABG,冠状动脉旁路移植术;D拓跋六修 研组词 闻喜景益民APT,双联抗血小板治疗;EF,射血分数;LAD,左前降支冠状动脉;LIMA,许宝初左内乳动脉;LV,左心室;MVD,多支冠状动脉病变;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;PDA,后降支;RA,桡动脉Y;RIMA,右乳内动脉。

第四版心肌梗死(MI)通用定义引入了新的概念,包括心肌梗死和心肌损伤的鉴别。该文件强调廖其胜了心脏磁共振(CMR)对于心肌损伤确诊的价值,并回顾了与心肌损伤和心肌梗死相关的临床情况。

美国学术研究联合会-2(ARC-2)共识文件提供了PCI试验的标准化终点定义。ARC-2鼓励在临床试验中使用以设备为导向和以患者为导向的复合终点,以检测研究性治疗之间潜在的有意义的差异。

CCS的血运重建:单纯药物治疗、PCI和CABG

对于大多数CCS患者,与指南推荐的最佳药物治疗(OMT)相比,心肌血运重建主要目的是减轻症状。ORBITA研究评估了在单支血管病变的CCS患者中,PCI与安慰剂对患者运动时间增加的影响。在接受6周OMT后,将200名轻-中度症状的患者随机分配到PCI组(105名)或安慰剂组(95名)。6周后,组间运动时间改善无显著差异(16.6 s,95%CI 8.9-42.0; P = 0.20)。然而,PCI比单独OMT更有效地减少了诱导性缺血,并且更多患者在PCI后没有心绞痛发作。ORBITA研究的价值在于强调了PCI研究中安慰剂效应的重要性。

与ORBITA不同,非盲法FAME 2研究显示,在至少有1处冠脉狭窄[血流储备分数(FFR)≤0.80]的888名患者中,PCI与OMT相比可降低5年死亡率、心肌梗死或急诊血运重建率(13.9% vs. 27.0%;P < 0.001),包括自发性心肌梗死减少(8.1% vs. 12.0%,HR 0.66,95% CI 0.43-1.00;P = 0.049)。

一项患者水平的荟萃分析(来自FAME 2、DANAMI 3 PR蔚蓝海岸第一季IMULTI和COMPARE-ACUTE研究)比较了FFR引导的PCI组与药物治疗组在35个月时心源性死亡和心肌梗死的复合终点。危险比为0.72(95%CI 0.54-0.96),PCI明显更优(P = 0.02)。两组间的差异是心肌梗死风险降低所致。

MVD和左主干病变(LMD)患者的最佳治疗策略(PCI vs. CABG)仍存在争议。目前指南推荐将解剖复杂性和糖尿病作为治疗决策的主要决定因素(图3)。对11项比较PCI和CABG的随机试验中11518例MVD或LMD患者的数据进行荟萃分析,也支持这一建议。在MVD患者中,合并糖尿病患者PCI术后5年死亡率比CABG更高(15.5% vs. 10.0%,P=0.0004),而无糖尿病患者则无显著差异(8.7% vs. 8.0%,P=0.49)。在MVD患者中,较高的SYNTAX评分也与CABG术后更好的预后相关。在LMD患者中,PCI和CABG的5年全因死亡率相似(10.7% vs. 10.5%;P= 0.52),与糖尿病和SYNTAX评分无关。

图3 在多支病变或左主干病变患者中,主要血运重建方案的选择

EXCEL试验的几项亚组研究表明,PCI与CABG在LMD中的获益相似,PCI可减少围手术期不良事件,包括心肌梗死、急性肾功能衰竭和新发coolgay房颤,但CABG降低了晚期心肌梗死和再次血运重建。经过3年的随访,PCI和CABG的生活质量也得到了类似的改善,虽然PCI的早期获益更大。

侵入性诊断工具

1. 压力衍生FFR

冠脉压力衍生FFR是功能性评价非侵入性检查无缺血证据的中度狭窄患者(I类推荐,A级证据)或MVD患者(IIa类推荐,B级证据)病变严重程度的标准。瞬时无波形比值 (iwFR)可作为非充血FFR的替代方案。

最近一项对DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART试验的汇总分析,证实了iwFR和FFR延期血运重建的安全性。iFR GRADIENT登记研究检验了少女屋内难产身亡iwFR回调测量预测pci术后生理结局的准确性。由于iwFR回调可以准确预测PCI术后的iwFR生理获益,因此该技术在串联病变和/或弥漫病变中尤其有用。与单纯血管造影相比,iwFR回调改变了近三分之一患者的血运重建计划。最新指南支持使用iwFR评估血流动力学相关的中度狭窄(I类推荐,A级证据)。

Van't Veer等的一项研究显示,其他舒张期静息心指数与iwFR相同。新的静息全周期比率(resting full-cycle ratio,RFR)指数是基于冠状动脉狭窄远端压力与主动脉压力比doubles~刑警二人组(Pd / Pa)的无偏识别,与心电朱歆昀图、界标识别和心动周期内的时间无关。在VALIDATE-RFR研究中,RFR在诊断上等同于iwFR。

近年来,常规血管造影在不使用压力导丝的情况下估计FFR的,已被证明具有良好的诊断准确性。对包含1842条血管的13项研究进行的大型荟萃分析显示,血管造影检查血流动力学显著病变的FFR准确性与压力导丝测量的FFR相当。FAST-FFR 试验纳入了301例患者/ 319例病变,使用Cathworks软件。它已经证实了计算的QFR的稳健性。

2. 血管内超声和光学相干断层扫描

欧洲经皮心血管介入协会(EAPCI)共识强烈推荐在复杂PCI手术期间使用血管内超声(IVUS)或光学相干断层扫描(OCT),特别是用于制定治疗方案和优化支架尺寸等。根据ESC血运重建指南,特定患者应考虑使用IVUS或OCT以优化PCI的支架尺寸(IIa类推荐,B级证据)。

在多中心ULTIMATE研究中,与血管造影指导相比,IVUS引导的DES植入术显著改善了1年的临床结局。与IVUS类似,特定患者应考虑使用OCT以优化冠脉支架植入(IIa类推荐,B级证据)。Pan-London PCI队列登记研究数据显示,与血管造影引导的PCI相比,OCT引导的PCI可改善手术的长期预后,包括存活率。

图4 血管内成像评价支架植入最佳结果的标准

备注:EEM,外弹性膜;IVUS,血管内超声;MSA,最小支架面积;OCT,光学相干断层扫描。

非侵入性影像学检查

冠状动脉计算机断层扫描血管造影(FFRCT)现已经可通过算法来估计充dickics血FFR值。ADVANCE登记研究纳入了5083名有CAD症状的患者,与单独的CT相比,FFRCT修改了三分之二的患者的治疗建议,并与更少的阴性血管造影表现、预测血运重建,以及识别90天内不良事件低风险人群有关。SYNTAX II研究的亚组研究证明了在三支病变的CAD患者中检测显著病变和计算“功能性”SYNTAX评分的潜在效用。FFRCT获得的结果与标准侵入压力检测获得的结果相当。

在SYNTAX III REVOLUTION试验中,左主干或三支病变CAD患者,基于FFRCT的PCI与CABG的心脏团队选择与常规冠状动脉血管造影的决策高度一致。FFRCT的大规模随机试验已经在筹划中。

患者和病变分类

1. 冠脉分叉及左主干病变

冠脉分叉病变的治疗仍然是介入心脏病学的挑战。虽然采用临时策略的简化方法通常是首选,大多情况需要双支架策略。CELTIC分叉研究表明,复杂的双支架技术可能与9个月时更好的解决有关。

使分叉治疗尽可能简单也适用于LM分叉的治疗。大多数研究表明,与临时单支架策略相比,双支架策略的结局更差。然而,FAILS-2试验证实了用新一代DES治疗LM分叉病变的不同双支架技术的长期预后可能相似。IVUS可能在LM PCI之前、期间和之后特别有用,欧洲分叉病变俱乐部(European Bifurcation Club)建议常规使用。

2. 慢性完全闭塞性病变的治疗

大型多中心PROGRESS CTO研究表明,当前慢性完全闭塞(CTO)血管再通技术非常有效,技术和程序成功率分别为87%和85%。在该研究中,CTO PCI与主要院内并发症风险相对较低(3%)有关。为了达到这种成功率,需要使用先进的技术(导丝逆行或顺行进入)。在一项随机试验中,解剖和再入导管系统技术成功率很高(Cross Boss和Stingray),并不比标准导丝更有效。目前仍然缺乏证明PCI协钢压力表与OMT对CTO临床价值的确切数据。

EuroCTO研究报告指出,与OMT相比,CTO PCI随访魔法酒馆12个月后生活质量有所改善和心绞痛减少,但临床事件无显著差异。在小型随机IMPACTOR-CTO研究中,与OMT相比,34例用腺苷负荷CMR评估的可诱导心肌缺血在RCA PCI后显著降低。接受PCI治疗的患者也报告了生活质量的改善。相反,在REVASC试验中,CTO PCI术后节段性室壁增厚没有改善。鉴于既往随机试验的结果相互矛盾,需要进一步的研究来证明哪些患者可能从CTO PCI中获益。

3. 小血管及支架内再狭窄

小冠状动脉病变和支架内再狭窄(ISR)的最佳治疗方案仍然存在争议。BASKET SMALL 2试验是迄今为止最大规模(758名随机患者),比较药物涂层球囊(DEB)和DES治疗冠状动脉小血管(直径<3 mm)的研究,结果显示,DEB在12个月时的心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点并不劣于DES。因此,在这种情况下可以考虑使用DEB。

相反,RIBS-IV研究随访3年结果显示,与DEB相比,使用依维莫司洗脱支架的心源性死亡、心肌梗死或靶病变血运重建(TLR)率较低。

不断进步的设备和方法

1. 金属药物洗脱支架

尽管当前DES取得了优异的成果,但仍需要更先进设计以进一步消除支架内血栓形成和再狭窄,减少对长期双联抗血小板治疗(DAPT)的依赖,并改善终身预后。较薄的支架支柱可能是有益的,可以加速内皮化和减少新生内膜生长。

近期一项对10项随机试验进行的荟萃分析显示,与较厚支柱的第二代DES相比,新一代超薄支柱DES(≤65 m)在1年时的靶病变失败率(TLF)更低。BIOFLOW-V试验的2年结果证实,与薄(81 m)耐用的聚合物依维莫司洗脱支架相比,超薄生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架(Orsiro)的TLF(7.5% vs. 11.9%;P = 0.015)、靶组血管相关MI(5.3% vs. 9.5%;P = 0.01)和TLR(2.6%vs。4.9%;P = 0.04)更低。

在另一项研究中,2488名患者被随机分配到Resolute Onyx支架(81 m)组与Or小学生课间操siro支架(65 m)组,两组1年的TLF率相似,较厚支架组的支架内血栓率较低。

Firehawk支架是一种薄支架DES,是目前市场上药物和生物可吸收聚合物负荷最低的DES。TARGET All Comers试验证实,Firehawk支架在12月时的TLF和13个月时支架内晚期官腔丢失方面非劣效于Xience支架。

另一个新设备MiStent是一种薄支架DES,由于其独特的晶状体结构,使药物停留时间最长。在聚合物生物降解几个月资宝成后,药物仍然存在。在DESSOLVE III试验中,MiStent在1年时非劣效于Xience支架。Guagliumi等最近的一项研究提示,在生物可降解聚合物依维莫司洗脱支架与耐用聚合物佐他莫司洗脱支架治疗的患者中,3个月时的愈合反应类似,18个月时新发动脉粥样硬化的发生率较低。

消除DES聚合物涂层理论上可以提让药物输送更均匀,并避免不良的聚合物反应,从而加快愈合。但是,没有聚合物,控制药物剂量和释放动力学更困难。LEADERS FREE试验证实,在PCI术后进行1个月双联抗血小板治疗(DAPT)的高出血风险患者临床预后方面,无聚合物载体BA9药物涂层支架BioFreedom优于金属裸支架。

许多随机试验和注册研究正在进行,旨在研究使用耐用聚合物和生物可吸收聚合物构建的其他耐用支架类型,以及在高出血风险患者中使用新型无聚合物支架同时缩短DAPT时程的安全性和有效性。

2. 生物可吸收支架

生物可吸收支架(BRS)可以避免永久性冠状动脉金属DES引起的问题,包括极晚期再狭窄、血栓形成、侧支闭塞等。然而,随机试验和大型观察性研究表明,在完全生物再吸收支架使用之前,使用第一代生物可吸收支架在30天和3年内会增加装置相关血栓形成和TLF的发生率。

该装置的不良预后可归因于支柱较厚(157 m)、力学特性不良和植入技术不佳,特别是在非常小的血管中更明显。大规模ABSORB IV试验的一年结果显示,更谨慎的病变选择和更严格的技术可以降低该BRS缺血事件的风险。由于可吸收支架与传统金属DES相比具有较差的中期结果,ESC黑狐俞梅和EAPCI工作组不建议目前常规使用可吸收支架。

3. 血管通路

桡动脉通路被认为是冠状动脉造影和PCI的首选。如需进行左侧桡动脉穿刺,通过解剖学鼻烟壶左侧远端桡动脉的冠状动脉通路改良技术已被证明是可行的,并且对于操作者和患者来说可能更舒适。

4. 辅助治疗药物

PCI后DAPT的最佳持续时间仍是大家比较关注的。在GLOBAL LEADERS研究中,ACS及稳定型CAD患者随机分组接受治疗,或者接受替格瑞洛90 mg bid合用阿司匹林100 mg qd 1个月,其后替格瑞洛单药治疗至术后24个月;或者接受标准抗血小板药物对照治疗,即ACS患者接受阿司匹林100 mg qd与替格瑞洛90 mg bid治疗12个月,SCAD患者接受阿司匹林100 mg qd加氯吡格雷75 mg qd治疗12个月,之后均以阿司匹林单药治疗至术后24个月。替格瑞洛单药治疗在PCI术后24个月预防全因死亡或新发Q波心肌梗死方面并不优于标准疗法(3.8% vs. 4.4%,P = 0.07)一女多夫,两组间支架内血栓形成和主要出血率无显著差异。

比较DAPT风险获益比的另一种方变种食人鳄法是基于血小板功能检测来指导治疗。在TROPICAL-ACS研究中,与标准的普拉格雷治疗相比,PCI术后1年时心血管死亡、心肌梗死、卒中或BARC出血符凡迪现状2017的复合终点,基于血小板功能检测的从普拉格雷到氯吡格雷的降级抗血小板治疗显示出非劣效性。

关于围手术期治疗,越来越多的证据表明,在PCI期间未使用口服药物预处理的患者,静脉注射P2Y12抑制剂坎格雷瑞洛有效。CHAMPION PHOENIX试验的最新分析显示,在复杂冠脉解剖的患者中,与氯吡格雷负荷相比,PCI时坎格瑞洛的获益更大。

关于PCI期间抗凝血酶的使用,最近的欧洲指南降低了比伐卢定对STEMI(从IIa类到IIb类)和NSTE-ACS(从I类到IIb类)的推荐等级。2018年,MATRIX试验的长期随访数据显示,比伐卢定在减少主要不良心血管事件或不良临床事件方面,不优刘继宏于普通肝素。比伐卢定减少32%的BARC 3、5级非CABG相关大出血,这表明它可能会增加手术出血,在这种情况下,PCI术后2-4小时输注比伐卢定应控制好剂量,以降低支架内血栓形成的潜在风险。

5. 造影剂肾病的预防

在冠状动脉造影和PCI之前,应常规评估造影剂肾病(CIN)的风险。充分水化仍然是预防CIN的主要方式。在PRESERVE试验中,对于需要造影的肾脏并发症高风险者,静脉输注碳酸氢钠(与氯化钠相比)或口服乙酰半胱氨酸(与安慰剂相比)皆不能预防90天死亡、需要透析和肾功能持续下降者的比例。

总结

去年的大量研究极大扩展了介入心脏病学的证据基础,影响了治疗建议和临床实践。 这些研究强调了多学科协作,这是优化CAD患者预后所必需的,从非侵入性诊断和基础医学治疗的最佳实践开始,到PCI、CABG与保守治疗的选择,再到新的介入设备、药物和影像学的使用,以及PCI术后管理。在这些进展的基础上,慢性心血管药物治疗的主要进展(如PCSK9抑制剂降脂治疗、抗炎治疗、新型抗血栓药物),有望进一步改善ACS和CCS患者血运重建后的自然病程和预后。

文献索引:Dudek D, Dziewierz A, Stone G, et al. The year in cardiology 2018: coronary interventions[J]. European heart journal, 2019.